本人の意思を確認し、その人が「大事にしてきたこと、大切にしたいこと」を重視した医療を提供し、最期まで本人らしい人生を支えることを目的とします。
①本人と家族等のこれまでの生き方を踏まえ、その方の価値観に添った生き方を支えます。
②疾患や障がいの軌跡を踏まえ、さまざまな状態に応じた支援とそれらの移行期の支援について、外来・入院・在宅医療を通じて対応します。
③病状の変化に迅速に対応しつつ、複雑な病状と障害、からだやこころの辛さへの総合的な医療・ケアを提供します。
④医療、ケアと生活支援の統合的アプローチを行います。
⑤利用者（本人と家族等）主体のチームアプローチ（IPW/多職種連携）を推進します。
慣れ親しんだ人や環境に配慮して意思決定支援を行います。医療・ケアの希望の合意内容は、その背景や理由に加え、人生観や価値観（大事にしてきたこと、大切にしたいこと）に関する情報も含めて、診療録に記録します。必要に応じ、また救急搬送されるような場合に備えて、内容が確認できるように家族等と共有します。
①日常の診療の中でコミュニケーションを図り、意思決定の前提となる様々な情報を収集します。
②医師と本人の信頼関係を構築するために、日常から誠意ある診療を行います。
③アドバンストケアプラニング（人生会議）の基本通り、本人を主体に、そのご家族や近しい人、医療・ケアチームで繰り返し話し合いを行うプロセスを尊重します。
①意思形成の為に必要かつ十分な情報提供を行い、本人の大事にしてきたこと、大切と思うことを理解したうえ で、本人の決定を優先した医療を提供します。
②本人のこれまでの人生に敬意を払い、相互の信頼を得るための努力を怠りません。
③本人が考えたくない、話したくないということも含めて、本人の意思を尊重します。
④病状の変化に迅速に対応するために、病状変化に応じた適切な医療とケアを提供します。
⑤暮らしのニーズの変化をアセスメントし、継続的な共同意思決定を行います。
①話し合いに基づく本人による意思決定を実現するため、多職種で協働しながら人生の最終段階における医療を提供します。
②人生の最終段階における医療行為の選択、医療内容の変更、医療行為の中止等は、本人の大事にしてきたこと、大切と思うことを尊重しつつ、多職種の専門性を有した医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームにより、医学的妥当性を基に慎重に判断します。
③医療・ケアチームにより、可能な限り苦痛や不安、その他不快な症状を十分に緩和し、本人ならびに家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療及びケアを行います。
本人の意思決定能力は個々により違いがあります。私たちが支援することで、その能力を高めることが可能な場合もあります。意思決定能力に疑いがあっても、私たちがまず可能な意思決定支援をします。
①専門的な医学的検討を踏まえ、説明と同意（インフォームドコンセント）に基づく患者の意思決定を基本とし、専門職種で構成される医療・ケアチームとして意思決定支援を行います。
②治療方針の決定に際し、患者と医療・ケアチームが十分な話し合いを行い、患者が意思決定を行います。
③時間の経過、病状の変化、医学的評価の変更に応じて、また患者の意思が変化するものであることに留意して、その都度説明して本人の意思の再確認を行います。
④このプロセスは、患者の意向を汲み、家族等にも情報を共有します。
①家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の治療方針をとることを基本とします。
②家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の治療方針をとることを基本とします。
③家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、医学的妥当性に基づき、本人にとっての最善の治療方針をとることを基本とします。
治療方針の決定に際し、下記の場合には複数の専門家からなる「話し合いの場」を別途設置します。専門家は医 療・ケアチーム以外の者を加え、示された検討結果及び助言に従って療養の方向性を決定します。
①医療・ケアチームの中で、本人の病態等により医療・ケア内容の決定が困難な場合
②本人・家族等との話し合いの中で、妥当な医療・ケア内容の合意が得られない場合
③家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療従事者との話し合いで、妥当な医療・ケア内容の合意が得られない場合
意思決定支援において、医療従事者の価値観を押し付けることはせず、本人の意思を尊重しながら、対等な立場で共同して意思決定を行い、誰しもが迎える「死」を少しでも納得できるものに近づけるよう、努めます。
2022年6月17日策定
医療法人社団互酬会 水道橋東口クリニック
